FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA KESEHATAN REPRODUKSI

ASUHAN KEBIDANAN PADA KESEHATAN REPRODUKSI

Myoma Uteri

NO. REGISTER : 10610077
MASUK TANGGAL,JAM : 20 Oktober 2011 jam 09.00
RAWAT DI RUANG : Poliklinik Kebidanan RS Sumedang


IDENTITAS
Nama Ibu : Anita Anggraeni
Umur : 30 tahun
Suku / bangsa : Sunda/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat :




Nama Suami : Rudi Permana
Umur : 32 tahun
Suku / bangsa : Sunda/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :



DATA SUBJEKTIF
1. Kunjungan saat ini :

• Kunjungan pertama
• Kunjungan ulang
• Keluhan

2. Riwayat Perkawinan
Kawin satu kali, kawin pertama umur 20 tahun, dengan suami sekarang 10 tahun

3. Riwayat Mensturasi
Menarce umur 12 tahun, siklus 28 hari, teratur, lamanya 6-7 hari, sifat darah : encer, bau khas, dismenorhoe : Ya , Banyaknya 70 Cc.
Hari pertama haid terakhir tanggal 30 september lamanya 7 hari, Haid sebelum tanggal 27 agustus Lamanya 6 Hari.

4. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Riwayat kehamilan ,persalinan dan nifas yang lalu G1 P0 AB0

5. Riwayat kontrasepsi yang di gunakan

 6. Riwayat kesehatan

• Penyakit yang pernah/ sedang di derita
• Pasien mengatakan tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit berat seperti hipertensi, DM, jantung, TBC.
• Penyakit yang pernah/ sedang di derita keluarga 
• Pasien mengatakan dari keluarga tidak ada yang pernah dan tidak ada yang sedang menderita penyakit berat seperti, hipertensi, DM, Jantung, TBC dan keganasan
• Riwayat penyakit ginekologi
• Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit ginekologi

7. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Nutrisi
Makan
Frekuensi : 3 kali sehari
Macam : nasi,sayur, lauk
Jumlah : 1 porsi habis
Keluhan : tidak ada
Minum
Frekuensi : 6-8 kali sehari
Macam : air putih, air teh
Jumlah : 1 gelas habis
Keluhan : tidak ada

b. Eliminasi
BAK
Frekuensi : 5-6 kali sehari
Warna : Kuning jernih
Bau : Khas
Konsistensi : Encer
BAB
Frekuensi : 1 kali sehari
Warna : Kuning
Bau : Khas
Konsistensi : Lunak

c. Pola aktivitas
Kegiatan sehari-hari : sehari – hari pasien mengerjakan pekerjaan administrasi di kantor tempat bekerja dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga
Istirahat dan tidur : Siang tidak pernah, malam 7jam

d. Seksualitas
Frekuensi : 3 kali seminggu
Keluhan : merasa sakit bila melakukan hubungan seksual

e. Personal hygiene

1. Kebiasaan mandi 2 kali/hari
2. Kebiasaan membersihkan alat kelamin : Saat mandi, sehabis buang air kecil dan besar
3. Kebiasaan mengganti pakaian dalam : Setiap habis mandi

8. Keadaan psiko social spiritual
a. Pengetahuan Ibu tentang gangguan / penyakit yang diderita saat ini.
b. Pengetahuan Ibu tentang kesehatan reproduksi
c. Dukungan suami / keluarga
Keluarga menyarankan pasien untuk berobat ke RS agar penyakitnya segera diatasi.
d. Ketaatan beriibadah
Pasien taat menjalankan shalat 5 ( lima ) waktu dan menutupi aurat.


 DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum baik, kesadaran composmenthis

b. Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Denyut Nadi : 84 kali permenit
Suhu tubuh : 36,5ºC
Pernafasan : 19 kali permenit

c. Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 55 kg

d. Kepala dan leher
Edema wajah : tidak ada
Mata : sclera putih, konjungtiva merah muda,
Mulut dan gigi : bibir merah muda, gigi utuh, tidak tampak caries
Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis

e. Payudara : tidak diperiksa
f. Ekstremitas atas
Edema : tidak ada
Varices : tidak ada
Reflek patella : tidak diperiksa

g. Abdomen : tidak diperiksa

h. Ekstremitas bawah
Edema : tidak ada
Varices : tidak ada
Reflek patella : tidak diperiksa

i. Genetalia luar :
Varices : tidak ada
Bekas luka : tidak ada
Pengeluaran : tidak ada
Anus :
Haemoroid : tidak ada

2. Pemeriksaan dalam / ginekologis
Inspekulo meliputi : keadaan serviks, keadaan dinding vagina.

3. Pemeriksaan penunjang
USG

ASSESMENT
1. Diagnose kebidanan
Ny Anita G1P1A0 usia 30 tahun, dengan myoma uteri
2. Masalah
Cemas / takut tidak bisa memiliki anak lagi
3. Kebutuhan
Pemeriksaan rutin setiap 3-6 bulan sekali
4. Diagnosa Potensial
Kanker dinding rahim
5. Masalah Potensial
Tidak bias memiliki anak lagi
6. Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien
a. Mandiri
KIE tentang kemungkinan penyebab myoma uteri
b. Kolaborasi
Kolaborasi dengan dokter obgyn untuk pemeriksaan laboratorium
c. Rujukan
Merujuk ke dokter obgyn

PLANNING, Tanggal 20 Oktober 2011 jam 09.20

1. Memberitahu keadaan pasien bahwa di dalam rahimnya terdapat benjolan-benjolan di dalam dinding rahimnya. Pasien mengetahui kondisinya.
2. Memberikan konseling tentang penyakit myoma uteri. Pasien mengerti mengenai penyakit myoma uteri
3. Memberikan konseling tentang vulva hygene. Ibu mengerti dan akan melaksanakannya
4. Memberitahu pasien untuk pemeriksaan lanjutan dan kunjungan ulang. Pasien mengerti dan akan menuruti apa yang telah dijelaskan.